La paura d’ingrassare: un modello cognitivista per l’anoressia

Le ricerche di orientamento cognitivista hanno rilevato una certa diffusione, tra le persone con disturbi del comportamento alimentare, di pensieri disfunzionali e credenze disadattive non connesse a cibo, peso e forme corporee.

Relativamente ai modelli esplicativi della patogenesi, l’applicazione della teoria dell’attaccamento ai disturbi alimentari ha offerto di recente numerosi spunti di riflessione. La ricerca clinica evolutiva degli ultimi anni ha fornito una lettura dei disturbi alimentari precoci in chiave interattiva, avanzando la possibilità che specifici stili di attaccamento abbiano un ruolo nella genesi dei disturbi alimentari. Specificamente, è stato ipotizzato che lo stile di attaccamento insicuro sia un fattore predittivo sia dello sviluppo sia del mantenimento di anomalie del comportamento alimentare: lo stile di attaccamento insicuro sembra possa aumentare la vulnerabilità ai disturbi alimentari attraverso gli stati d’animo negativi. Secondo tale prospettiva, un legame di attaccamento insicuro aumenta le probabilità di esperire stati d’animo negativi; le esperienze emotive connotate negativamente predisporrebbero a loro volta allo sviluppo di un disturbo del comportamento alimentare.
Le poche indagini condotte in merito hanno ottenuto risultati che sembrano confermare tali presupposti teorici. Come suggerito dai teorici dell’attaccamento, queste indicazioni, se confermate da ulteriori evidenze empiriche, potrebbero rivestire un importante significato sia per la prevenzione sia per il trattamento dei disturbi alimentari.

Tuttavia, appare necessario sottolineare che le indagini condotte fino ad oggi hanno utilizzato campioni eterogenei rispetto alla diagnosi e resta quindi ancora da chiarire il legame tra stili di attaccamento e specifiche patologie alimentari.

Un aspetto di un certo interesse è rappresentato da ulteriori sviluppi della ricerca sui processi cognitivi connessi con i disturbi alimentari. Di recente, sono comparsi nel panorama scientifico alcuni studi che, portando il focus della indagine sui meccanismi dell’attenzione, hanno studiato la presenza di disfunzioni nei pazienti con anoressia. Si suggerisce che eventuali biases nell’elaborazione delle informazioni possano essere considerati fattori che contribuiscono a mantenere il disturbo.

Il processo cognitivo che sembra aver ricevuto maggiore considerazione da parte degli studiosi è l’attenzione selettiva: sulla base dei risultati empirici, è stato suggerito che, rispetto agli individui che non presentano anomalie del comportamento alimentare, nelle persone con un disturbo anoressico o bulimico la patologica preoccupazione per cibo, peso e forme corporee sia affiancata e mantenuta da un eccesso di attenzione per gli stimoli concernenti tali temi.
La teoria comportamentista, nata negli Stati Uniti a partire dai primi decenni del Novecento, pone come suo obiettivo prioritario la descrizione e lo studio dei sintomi psicologici osservabili e misurabili, definiti comportamenti, in relazione agli stimoli ambientali. In questa prospettiva, le variabili intrapsichiche assumono un ruolo marginale, in quanto considerate eventi non verificabili con metodi sperimentali. In prima istanza, dunque nella scuola comportamentista, viene fatto un largo uso dell’analisi funzionale del comportamento. Questa metodica pone molta attenzione sull’importanza dell’osservazione considerata la tecnica migliore per studiare e identificare le relazioni funzionali esistenti tra un dato comportamento ed i suoi antecedenti e conseguenti. Il primo passo per effettuare una corretta analisi funzionale è la definizione e descrizione minuziosa del comportamento osservato. Successivamente si valuta e analizza l’esistenza di eventuali correlazioni significative tra quel comportamento ed eventi precedenti e successivi alla sua emissione. Inoltre ci sono altri rinforzi, non direttamente connessi con il cibo e la fame, ma che sono altrettanto importanti nel favorire il mantenimento nel tempo del comportamento di ricerca ed assunzione del cibo, questi sono rappresentati dalla riduzione dell’ansia e della tristezza. In conseguenza di ciò, il mangiare e gli atti in relazione con l’assunzione del cibo diventano, proprio per la loro capacità di soddisfare dei bisogni e di ridurre il malessere, dei comportamenti spesso emessi con elevata frequenza, indipendentemente dalla reale necessità fisiologica di cibo, in una varietà di situazioni diverse tra di loro, che svolgono sia la funzione di stimolare il comportamento di assunzione del cibo, sia di rinforzarlo.

A partire da questi concetti di base, sono state sviluppate delle strategie terapeutiche che hanno, come punto di partenza l’analisi precisa, fatta insieme dal terapeuta e dal paziente, delle modalità e delle circostanze che caratterizzano il comportamento alimentare e gli altri comportamenti correlati all’anoressia. L’analisi del comportamento disturbato consentirà successivamente una modifica dello stesso, andando ad agire sulle situazioni ambientali contingenti che lo determinano e lo rinforzano. La terapia del comportamento è orientata inoltre sugli obiettivi da raggiungere e la loro definizione accurata è un aspetto centrale dell’intervento.

In tale prospettiva, il trattamento comportamentale si propone di modificare il comportamento problematico senza concentrare l’attenzione sulle cause e sulle motivazioni che ne sono alla base. Attualmente l’evoluzione dell’approccio comportamentista è rappresentata dal modello cognitivo-comportamentale.

Il modello teorico cognitivista, che si è sviluppato a partire dagli anni Sessanta, considera l’essere umano come un soggetto che elabora informazioni. In ambito sperimentale la psicologia cognitivista studia le funzioni psicologiche (percezione, pensiero, linguaggio) ed in ambito clinico si occupa della relazione tra conoscenza e comportamento.

L’insieme dei significati personali elaborato dall’individuo condiziona il suo comportamento ed è responsabile di eventuali condotte disfunzionali e disadattive. L’applicazione di tecniche cognitiviste nel trattamento del comportamento alimentare ha integrato i programmi comportamentali con un’analisi dei pensieri e delle emozioni che si legano all’assunzione del cibo, alla forma e al peso corporeo. L’attenzione in questo modo si sposta dall’ambiente verso il mondo interno del soggetto. Viene dato meno significato quindi al determinismo ambientale del comportamentismo a favore di un tentativo più globale di comprendere i legami esistenti tra cibo, corpo, umore e pensieri.

Secondo S. Sassaroli (“Studi Cognitivi” scuola di psicoterapia e centro di ricerca, Milano – S.Benedetto del Tronto) la rassegna della letteratura scientifica sul trattamento dei disturbi alimentari sottolinea l’importanza di protocolli di terapia formalizzati basati sull’utilizzo di tecniche cognitive.

Trattamenti mirati per i soggetti affetti da forme gravi e persistenti di disturbi alimentari non sono ancora stati sviluppati in maniera dettagliata tuttavia, si possono individuare delle linee guida di sviluppo per un trattamento cognitivo che centri il focus della strategia terapeutica su: costrutti dell’obbligo di controllo, timore di un danno indefinito e irreparabile,  timore perfezionistico dell’errore, rimuginio e criticismo. L’approccio post-razionalista (Armida Mucci Dipartimento di Psichiatria, Seconda Università di Napoli) nella psicoterapia cognitiva dei disturbi alimentari psicogeni ha come principale  obiettivo la riformulazione interna dei DAP da parte del soggetto che lo porti a ricondurre i sintomi ad attivazioni emotive e a sensi di sé negativi, non articolati e spesso discrepanti rispetto all’immagine esplicita di sé. L’approccio iniziale prevede la ricostruzione della dinamica dello scompenso e dei contesti intersoggettivi in cui vengono sperimentati attualmente i sintomi, per verificare i rapporti tra l’andamento di questi, le esperienze di sé e le emozioni vissute in tali contesti. Ottenuta una prima riformulazione dei sintomi, il lavoro psicoterapico infatti si incentra sui meccanismi che conducono alle attivazioni emotive ed esperienze di sé negative, ossia sulle modalità di elaborazione dell’esperienza da parte del soggetto. L’intervento è diretto ad espandere la flessibilità e la capacità di articolazione interna dell’esperienza. L’accento sulla necessità di indagare quando e come si producano i sintomi (focalizzando l’attenzione sul rapporto tra essi ed altre dimensioni di esperienza) e l’assenza di una spiegazione della natura del disturbo da parte del terapeuta (presente nell’approccio cognitivista classico) rende la riformulazione dei sintomi una fase critica di tutto l’approccio post-razionalista. Nei soggetti con DAP, questa modalità di riformulazione sposta l’accento, fin dalle prime fasi, dai sintomi alle difficoltà interpersonali, alla ridotta autostima e al senso di pervasiva inadeguatezza che sono tipici di tutti i quadri clinici di questi disturbi.

Tenendo conto di alcuni studi di riferimento più accreditati in letteratura, ponendo cioè il focus sugli aspetti dell’organizzazione psicologica di base dell’anoressia, si è voluto utilizzare il criterio della risposta ad alcune significative domande, da cui a nostro avviso non si può prescindere per approdare ad un modello teorico di stampo cognitivista di come funziona il disturbo anoressico.

Tali domande sono:

–         Di cosa ha paura la persona anoressica, cosa teme, quali eventi catastrofici? Ha paura del cibo, del peso, o di sensazioni connesse al cibo e se si quali sensazioni?

–         Perché ha così tanta paura? Che rappresentazioni ha di sé o di come dovrebbe essere per cui ad esempio è esaltante questo stato?

–         Cosa ha determinato questa sensibilità?

–         Cosa mantiene il disturbo?

La risposta a queste domande ci ha permesso di approdare alla formulazione di uno schema schema esplicativo del funzionamento del disturbo anoressico. A tal fine, abbiamo preso in considerazione gli aspetti più ricorrenti in letteratura e a nostro avviso più rilevanti e coerenti con il nostro approccio teorico-clinico.

 

Esempi di Credenze Disfunzionali:

 

“L’unica cosa che posso controllare è il peso…se perdo il controllo o se mi rilasso sarà una catastrofe: aumenterò rapidamente di peso e non riuscirò più a fermarmi”

 

“Se ingrasso gli altri  mi svaluteranno e mi umilieranno, per  me sarà la fine!” (Sentimento di fallimento/Dimostrazione di incapacità)

 

“Sono padrona di me solo se riesco a controllare il mio peso e le mie forme corporee”

 

“Sono amabile e valgo solo se sono magra…è assolutamente necessario che io sia  magra!”

 

”L’unico modo per avere la gestione della mia vita e affermare la mia autonomia è esercitare un controllo sull’assunzione di cibo”

 

“Se mangio determinati cibi mi sento sporca”.

 

Scopi Perseguiti:

• Ricerca di autonomia rispetto alla famiglia (rifiuto del cibo come unico modo per ritagliare una sfera di autonomia e differenziazione nel sistema familiare).

• Ricerca del controllo: l’Anoressica rifugge con terrore gli impulsi emozionali e gli stimoli corporei, a cominciare dalla fame, , poiché questi sono vissuti come minacciose possibilità di perdere il controllo.

• Ricerca di senso di autoefficacia, di gratificazione e di uno stato d’animo di vittoria (perdendo peso e sopportando le privazioni l’Anoressica prova un senso di conquista che contribuisce ad aumentare la sua autostima).

• Evitamento del giudizio negativo.

• Evitamento della sensazione di sporcizia/contaminazione.

• Evitamento della sensazione di gonfiore.

• Evitamento della rappresentazione di sé adulta (la perdita di peso e la perdita delle rotondità delle forme restituisce al corpo l’aspetto e le sensazioni esistenti prima della pubertà)à tipico nei casi in cui è riscontrato abuso sessuale.

 

SULLA BASE DI TALI CREDENZE ALCUNI EVENTI POSSONO ESSERE “SCOMPENSANTI”.

 

Esempi di Eventi Scompensanti:

Commenti critici su alimentazione, peso, forme.

Fallimenti scolastici, lavorativi o affettivi.

Perdita di un legame significativo.

Aumento della richiesta prestazionale esterna.

Cambiamenti significativi.

 

AVVENUTO LO “SCOMPENSO” ECCO COME FUNZIONA E SI MANTIENE L’ANORESSIA

TRIGGERS:

Critiche su alimentazione, peso, forme corporee.

Aumento di peso.

Sensazione di gonfiore.

Sensazione di perdita di controllo sull’alimentazione.

CHE ATTIVANO PENSIERI E PREOCCUPAZIONI ESTREME PER ALIMENTAZIONE, PESO E FORME CORPOREE.

Esempi:

“Ho perso il controllo ingrasserò come una botte…così non piacerò a nessuno..devo esercitare un maggiore controllo sull’alimentazione”.

“Se non riesco a controllare il mio peso sono un’incapace, una fallita, la mia pancia si gonfierà tutti mi prenderanno in giro, mi sviliranno, gli uomini non mi guaderanno..sarò brutta..farò schifo”

 

TALI PENSIERI CONDUCONO A:

• Dieta ferrea:saltare i pasti, ridurre le porzioni, eliminare certi cibi  “Sindrome da Digiuno”.
• Attenzione selettiva.
• Rimuginio.
• Food checking: contare le calorie, pesare più volte il cibo, scolare il condimento dei cibi, mangiare lentamente, ecc.
• Body checking: pesarsi di continuo, tastare ripetutamente alcune parti del corpo, ispezionarsi allo specchio.
• Evitamento dell’esposizione del corpo.
• Condotte di compenso: attività fisica, vomito, uso di lassativi, (alla base di tali condotte ci sono triggers emotivi quali: senso di colpa, senso di fallimento).

 

TUTTI QUESTI ELEMENTI COMPORTANO UN RINFORZO DELLE CREDENZE DISFUNZIONALI ALIMENTANDO E MANTENENDO IL DISTURBO.

VULNERABILITA’

 Variabili familiari:

Famiglie invischiate e controllanti
Rapporto di invadenza e predominanza da parte di C.G.
Ambiente familiare con scarsa capacità di esprimere e gestire le emozioni problematiche proprie e altrui
Critiche ripetute di familiari o di altri su alimentazione, peso, forme
Criticismo genitoriale
Presenza di disturbi alimentari in famiglia

Variabili individuali:

Rapporto problematico con il cibo sin dall’infanzia
Autostima Negativa
Perfezionismo clinico (inteso come timore sbagliare -Sassaroli e Lorenzini- lo scopo sovraordinato è evitare il danno e non raggiungere successo)

Variabili socio-culturali:

Esposizione a modelli specifici a cui aspirare

Variabili biologiche/genetiche

Anomalie fisiologiche (perdita dell’equilibrio endocrino; deficienze a livello dei neurotrasmettitori; meccanismi anormali di nutrizione e digestione).

Geni coinvolti nell’eziologia della malattia (HTR1D, che codifica per il recettore 1D della serotonina, e OPRD1, che codifica per il recettore oppioide delta)

 

 COME FUNZIONA E SI MANTIENE IL DISTURBO

TRIGGERS

Critiche su alimentazione, peso, forme

Aumento di peso

Sensazione di gonfiore

Sensazione di perdita di controllo

FORMAZIONE DI CREDENZE DISFUNZIONALI

 “L’unica cosa che posso controllare è il peso…se perdo il controllo o se mi rilasso sarà una catastrofe: aumenterò rapidamente di peso e non riuscirò più a fermarmi”

 “Se ingrasso gli altri  mi svaluteranno e mi umilieranno, per  me sarà la fine!”(Sentimento di fallimento/Dimostrazione di incapacità)

s “Sono padrona di me solo se riesco a controllare il mio peso e le mie forme corporee”

 “Sono amabile e valgo solo se sono magra…è assolutamente necessario che io sia  magra!”

 “Se sbaglio non valgo nulla”

”L’unico modo per avere la gestione della mia vita e affermare la mia autonomia è esercitare un controllo sull’assunzione di cibo”

 “Se mangio determinati cibi mi sento sporca”

Scopi perseguiti:

Ricerca di autonomia rispetto alla famiglia e di controllo delle relazioni familiari (rifiuto del cibo come unico modo per ritagliare una sfera di autonomia e differenziazione nel sistema familiare)

Ricerca di senso di autoefficacia e di gratificazione (perdendo peso e sopportando le privazioni l’Anoressica prova un senso di conquista che contribuisce ad aumentare la sua autostima)

Evitamento del giudizio negativo

Evitamento dell’errore

Evitamento della sensazione di sporcizia/contaminazione

Evitamento della sensazione di gonfiore

[ Evitamento della rappresentazione di sé adulta (la perdita di peso e la perdita delle rotondità delle forme restituisce al corpo l’aspetto e le sensazioni esistenti prima della pubertà)à tipico nei casi in cui è riscontrato abuso sessuale ]

Pensieri e preoccupazioni estreme per alimentazione, peso e forme corporee

“Sono amabile e valgo solo se sono magra…è assolutamente necessario che io sia magra”

“Se non riesco a controllare ilo mio peso significa che sono un’incapace(una fallita) e  dunque tutti mi sviliranno”

Se non sono magra non valgo nulla (pensiero Dicotomico)

Se non mantengo il mio peso sarà la fine (Catastrofizzazione)

Dieta ferrea e altri comportamenti di controllo del  peso

Food checking

Body checking

Evitamenti

Condotte di compenso – Attività fisica – Lassativi – Vomito

Attenzione selettiva (es. contare ripetutamente le calorie)

Rimuginio

EVENTI SCOMPENSANTI

Commenti critici su alimentazione, peso, forme

Fallimenti scolastici, lavorativi o affettivi

Perdita di un legame significativo

Aumento della richiesta prestazionale esterna

Cambiamenti significativi

Sindrome da digiuno